浅谈夕阳无忧4V1慢病管理服务新模式
引言：
以远程慢病管理为中心，夕阳无忧4V1团队多维度探索慢病管理新模式，打造慢病管理的长效闭环。
高发病率、高致残率、高死亡率、高卫生费用支出率和低控制率……慢性病已成为严重威胁居民健康和社会发展的普遍问题，如我国的老龄化、慢病的年轻化和慢病康复的精准化等。慢病管理需要标准化的诊疗、科学的应用、全程的管理和系统的诊疗服务，作为实现《健康中国2030》目标的“后备主力军”，我国的医疗机构能否接得住、担得起？是否需要孵化一批有社会责任心的民营品牌崛起尤为重要？
我国的养老产业起步较晚、经验不足，发展新的符合我国国情的健康养老是必由之路。何为健康养老战略部署？健康养老战略是旨在跳出传统的居家、社区及机构等服务养老模式，打造以建设健康为中心的中国式健康养老模式。如此，它不仅可以解决社会老龄化问题，还可以促进健康产业发展和建设健康中国的重大问题。为全面展示远程慢病管理服务在家庭广泛应用、人才培养、慢病管理、医防融合、机构运营与管理特色等方面的特色，促进远程慢病管理服务体系在基层卫生健康事业的高质量发展。北京夕阳无忧慢病管理中心结合医疗的专业和科技的优势，首当其冲，通过五六年的沉淀，已经走在了我国原研服务体系的前列。
“防”“治”齐抓共管，
开启以家庭服务为主体的慢病管理新模式
夕阳无忧4V1慢病管理以家庭服务为中心作为慢病管理的主体，其可及性与便捷性的特点尤为突出。相较于三级医院，社区卫生服务中心不仅面对面视频更便捷、更及时、更高效，专业医务团队能清楚对服务对象的生活环境、用药情况、心理状态更为直观了解，因此能更好的对服务对象进行全方位、连续性管理。尤其是对于老年慢病患者，可以减少去医院的次数和节省整体的医疗开支，对国家和政府来说，也是进行医疗资源配置的有效信息来源。
慢病管理的六字真言
在谈到高血压、糖尿病、冠心病等慢性病的发生发展时，营养师汪老师认为这些疾病与患者的生活习惯密切相关，会受患者的生活习惯、情绪等影响。因此，在患者就诊、随访时，不仅要关注患者疾病的控制情况，还要询问患者近况及其家庭情况，做到“以人为中心”，更好的以家庭为单位来反映社区的整体健康状况。
我国慢病管理的发展方向应做到“治”与“防”齐抓共管。首先，加强我国城市社区慢病防治环境，从慢病管理的体系和法规上需要完善，国家和目标灵活调节，多部门协作；其次，规范社区慢病卫生服务管理，建立完善社区居民健康档案；第三，实施社区与医院之间分级管理，管理体系互通、平台联动、强化人才队伍培养、个性化策略和阶段评估。加强团队管理，坚持开展患者随访，协调多方资源开展健康教育进社区、定期体检等方式为社区居民科普健康知识，做到了“未病先防”和“既病防变”，减轻患者患病的痛苦、家庭经济压力和社会压力，同时也贯彻了预防为主的理念。
科技医疗在慢病管理中的应用，
提高4V1服务团队发展核心竞争力
利用互联网、智能物联网、智能传感技术、云计算、大数据、人工智能数据分析等先进技术手段，创新打造出以慢病管理为核心的“4V1”模式，为中老年人的健康提供数据及时上传、慢病风险评估、干预方案和跟踪服务。
慢病管理的三部曲（夕阳无忧慢病管理4V1服务体系）
慢病管理来源于健康管理学，是对服务对象的精准定位，对疾病及其风险因素进行定期检测，连续监测，评估与综合干预管理的医学行为及过程，主要内涵包括慢病早期筛查，慢病风险预测，预警与综合干预，以及慢病人群的综合管理，慢病管理效果评估等。
慢病管理 科技先行
慢病管理中饮食是基础，做好吃动平衡，均衡营养；药物是武器，别忘记漏服药；教育是核心，建议多了解一些慢病相关的知识及院前急救措施；运动是手段，每天有运动，做到吃动平衡；监测是保证，建议加强血压测量的频次；提升心理健康素质；及时预防并发症。
以问题为导向，协调多学科力量，
扎实推进4V1慢病管理服务新业态
由北京夕阳无忧科技有限公司组织，特聘著名心血管病专家孙宁玲教授、曾哲淳教授、刘克军教授和黄慧贤副院长牵头，探讨互联网院外家庭血压监测管理模式对患者血压控制率的影响，通过观察患者在测管理模式不同时间段的血压干预效果，研究高血压多维度创新管理模式对控制高血压患者的有效程度、影响因素，以及此模式在卫生经济学角度的价值。
夕阳无忧慢病管理临床科研成果
夕阳无忧慢病管理中心4V1服务探索了公立医院与民营慢病管理机构的合作机制，验证了物联网与智能平台对高血压患者进行慢病管理通过增加高血压管理的有效性，同时也为我国以高血压为主的慢病防治工作提供了循证医学证据。
夕阳无忧4V1慢病管理服务是我国当前慢病管理发展的风向标，也是实施分级诊疗、保障群众健康的重要中间力量之一。五六年的自我沉淀再走向市场化，为全国各地的患者和易患人群提供了专业化、标准化和快捷便利，为中老年人建立健康档案，开展专病管理，发现健康问题及时提醒。中心的高血压服务、糖尿病服务、高脂血症服务都已经市场化，以满足不同人群的个性化需求，并且也已经获得了许多患者和家属的认可。中心会为这些签约特色服务的人员建立相关专科的微信群、线上视频问诊和个性化方案制定，如有任何问题群内的医务人员会第一时间解答，以便有问题可随时沟通。此外，患者还能享有健康教育、专家指导等多种服务。
补短板、强弱项，
全力推动4V1慢病管理签约服务高质量发展
除已开展的工作外，为推动4V1慢病管理签约服务高质量发展，我认为未来还可以在以下方面更进一步开展工作。
第一，要着力提升医疗服务能力，特别是医疗团队的专业和服务能力。采取如进修、培训、强化等手段提升服务质量，以整体提升中心的服务质量和能力。
第二，要进一步提高健康管理服务质量。根据患者情况设计个性化饮食运动方案和生活管理策略，以整体提升居民健康状况。
第三，在合理用药方面，已审批互联网医院资质，入驻专业的线上医生注册，已基本能同三级医院药品目录做好衔接，基本满足服务对象的用药需求。若患者存在中心无法满足的个性化用药需求时，也会为其提供专门的绿色通道，到相应的三级医院就诊买药。
第四，保障4V1线上视频问诊服务质量。在网络安全的前提下，提高医生、营养师、慢病管理师和医生助理的医疗服务能力。当遇到无法解决的疾病时，通过医联体转诊，开通绿色通道，来提高患者对于4V1慢病管理签约服务的认可度。
最后，随着信息化的普及，基层社区医院也开始了线上预约就诊、智能分诊服务。随着利好政策的不断优化、医务人员医疗服务水平的不断提升及居民健康意识的不断提升，夕阳无忧慢病管理中心4V1慢病管理服务新模式将不断创新，未来一定能够为广大用户提供更高水平、更高质量、更加满意的医疗健康服务！
作者：汪兴来
2023年6月7日 北京